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關于进一步深化根本醫疗保险 支付方法改造實施方案

更新时间:2017-10-13 10:57:13
法規名稱: 浙江省人力資源和社會保障廳 浙江省醫改領導小組辦公室 浙江省財政廳 浙江省衛生和計劃生育委員會 浙江省物價局 浙江省食品藥品監督管理局關于印发进一步深化根本醫疗保险支付方法改造實施方案的通知
發布機構:  
法規類別:  
統一編號:  
法規文號: 浙人社發〔2017〕108號
發布日期:  
有效性:  
法規正文:

各市、縣(市、區)人力資源和社會保障局、領導小組辦公室、財政局、衛生和計劃生育委員會(局)、物價局、市場監督管理局(食品藥品監督管理局),嘉興市社會保障事務局,各有關單位:

現將《關于进一步深化根本醫疗保险支付方法改造實施方案》印發給你們,請認真貫徹實施。

 

 

浙江省人力資源和社會保障廳        浙江省醫領導小組辦公室

 

 

浙江省財政廳        浙江省衛生和計劃生育員會

 

 

浙江省物價局        浙江省食品藥品監督管理局

                         

 

2017928

 

 

 

 

關于进一步深化根本醫疗保险

支付方法改造實施方案

 

为贯彻落实《国务院办公厅關于进一步深化根本醫疗保险支付方法改造的指导意见》(国办发〔201755號),结合《浙江省深化醫保支付方法改造事情方案》(浙人社发〔201696號),更好地范例醫疗服務行为,控制醫疗費用不公道增长,充实发挥醫保在醫改中的底子性作用,现就进一步深化根本醫疗保险支付方法改造提出以下实施意见。

一、事情目標

2017年起,进一步增强醫保基金预算管理,全面推行以按病种(病组)付費为主的多元复合式醫保支付方法。有條件的设区市開展按病种(病组)结合点数法的支付方法改造试点,勉励完善按人头、按床日等多种付費方法。2017年底,各設區市按病種收費的病種不少于100個。到2020年,醫保支付方法改造笼罩所有醫疗機構及醫疗服務,全省范畴内普遍实施适应差别疾病、差别服務特点的多元复合式醫保支付方法,按病种(病组)结合点数法支付方法普遍推开,按项目付費占比明显下降。

二、改造任務

(一)完善多元复合式醫保支付方法

1.推進醫保支付方法分类改造。對住院醫疗服務,主要按病种、按疾病诊断相关分组(DRGs)付費,长期、慢性病住院醫疗服務可按床日付費;對下层醫疗服務,可按人头付費,积极探索将按人头付費与慢性病管理相结合;對不宜打包付費的庞大病例和门诊費用,可按项目付費。探索切合中醫药服務特点的支付方法,勉励提供和使用适宜的中醫药服務。積極探索以績效評價爲焦点的支付方法改造試點。(責任單位:省人力社保廳、省衛生計生委,排第一位爲牽頭單位,下同)

2.嚴格理清根本醫保责任界限。根本醫保重点保障切合“临床必须、宁静有效、代价公道”原则的药品、醫疗服務和根本服務设施相关費用。大众卫生費用、与疾病治疗无直接干系的体育健身或养生保健消費等,不得纳入醫保支付范畴。各地要充实考虑醫保基金支付能力、社会总体蒙受能力和参保人小我私家包袱,对峙根本保障和责任分管的原則,凭据规定步伐调解报酬政策。科学公道确定药品和醫疗服務项目的醫保支付标准。(責任單位:省人力社保廳、省衛生計生委、省財政廳、省食藥監局、省物價局

(二)增强醫保基金总额预算管理

3.加強基金總額控制。凭据以收定支、收支平衡、略有結余原則,各統籌區要结合醫保基金预算管理完善总额控制步伐,科学体例并嚴格执行醫保基金收支預算。根據上年度基金實際支出和預計支出增長情況,結合區域衛生規劃醫疗機構設置、推進分級診療和根本醫疗服務数量質量等因素控制总量,原则上醫保基金支出增幅不得高于上一年度,增速控制在10%以内。有條件的統籌區可积极探索将点数法与醫保基金预算总额管理相结合,逐步使用区域(或一定范畴内)总额控制取代单个醫疗機構总额控制。总额控制指标应向下层醫疗卫生機構、儿童醫疗機構等适当倾斜。加快推進醫保基金总额控制指标和基金收支决算向醫疗機構、相关部分和社会公然,接受社会监督。(責任單位:省人力社保廳、省衛生計生委、省財政廳)

4.创建指標動態調整機制。创建統籌區内醫疗卫生资源总量、醫疗費用总量与经济生长水平、醫保基金支付能力相适应的宏观调控机制,控制醫疗費用不公道增長。以上年實際發生數爲基數,綜合獎懲激勵、公道增长速度等因素确定当年人次(人头)醫保支付额度。充实考虑物价增长和醫疗機構生长等因素,由醫保经办機構会同相关部分与醫疗機構谈判确定当年醫保定额增速(醫保增长系数)。對超总额控制指标的醫疗機構公道增加的事情量,可根據考核情況按協议约定赐与赔偿,包管醫疗機構正常运行。(責任單位:省人力社保廳、省財政廳、省衛生計生委)

5.健全預算管理談判協商機制。健全醫保经办機構与醫疗機構之间的協商机制,促进醫疗機構团体協商。通过谈判協商,体现总额控制指标分派历程的公平性和科学性,提高年终考核清算的公道性,公道确定費用标准、分管比例、服務内容、考核指标等各项标准。(責任單位:省人力社保廳、省財政廳、省衛生計生委)

(三)大力大举推行按病种(病组)收費付費

6.推進按病种收費付費。原則上對診療方案和出入院标准比力明确、诊疗技能比力成熟的疾病实行按病种收費付費。及時将日间手术以及切合条件的中西醫病种门诊治疗纳入醫保基金病种付費范畴。通过谈判協商,以既往費用数据和醫保基金支付能力为底子,考虑公道增长水平和包管疗效的底子上科学公道确定中西醫病种付費标准,引导适宜技能使用,节约醫疗費用。做好按病种收費、付費政策衔接,公道确定收費、付費标准,由醫保基金和小我私家配合分管。(責任單位:省人力社保廳、省衛生計生委、省物價局省財政廳)

7.開展按疾病诊断相关分组付費試點。按疾病病情严重水平、治疗要领庞大水平和实际资源消耗水平等進行病种分组,对峙分组公然、分组逻辑公然、底子費率公然,结合实际确定和调解完善各组之间的相對比价干系。可以疾病诊断相关分组技能为支撑進行醫疗機構诊疗本钱与疗效丈量评价,增强差别醫疗機構同一病种组间的横向比力,利用评价结果完善醫保付費机制,促进醫疗機構提升绩效、控制費用。加快提升醫保精细化管理水平,逐步将疾病诊断相关分组用于实际付費并扩大应用范畴。疾病诊断相关分组收費、付費标准包罗醫保基金和小我私家付費在内的全部醫疗費用。(責任單位:省人力社保廳、省衛生計生委、省物價局、省財政廳

8.積極探索點數法與按疾病診斷相關分組(DRGs)相结合付費。總結開展點數法與按疾病診斷相關分組(DRGs)结合付費方法改造试点经验,進一步完善總額預算的基礎上,適時在有條件的設區市予以推廣。接纳點數法的統籌區确定本區域(或一定范畴内)醫保基金总额控制指标后,不再细化明确各醫疗機構的总额控制指标,而是将项目、病种、床日等种种醫疗服務的代价以一定点数体现,年底根據各醫疗機構所提供服務的总点数以及本區域醫保基金支出预算指标,得出每个点的实际代价,凭据各醫疗機構实际点数付費,促进醫疗機構之间分工協作、有序竞争和资源公道配置。(責任單位:省人力社保廳、省衛生計生委、省財政廳、省物價局)

(四)逐步完善按人头付費、按床日付費

9.继承深化按人头付費改造。支持分级诊疗模式和家庭醫生签约服務制度建立,依托下层醫疗卫生機構推行门诊统筹按人头付費,促进下层醫疗卫生機構提供优质醫疗服務。各統籌區要明确按人头付費的根本醫疗服務包范畴,保障醫保目录内药品、根本醫疗服務費用和一般诊疗費的支付。逐步从糖尿病、高血压、慢性肾成果衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手,開展特殊慢性病按人头付費,勉励醫疗機構做好康健管理。充实考虑人群年龄漫衍、疾病谱漫衍以及签约醫生康健管理質量,科学测算人头包干定额标准。有條件的統籌區可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给下层醫疗卫生機構或家庭醫生团队,患者向醫院转诊的,由下层醫疗卫生機構或家庭醫生团队支付一定的转诊費用。(責任單位:省人力社保廳、省衛生計生委、省財政廳、省物價局)

10.開展按床日付費。對于精神病、安定疗护、醫疗康复等需要长期住院治疗且日均費用较稳定的疾病,可接纳按床日付費的方法,同时增强對平均住院天数、日均費用以及治疗效果的考核评估。(責任單位:省人力社保廳、省衛生計生委省物價局)

(五)協同推進配套改造

11.同步推進醫疗服務编码与醫保结算编码统一。醫疗機構嚴格凭据《住院病案首頁数据填写質量范例(暂行)》范例填写住院病案首頁,凭据国度统一的疾病分类编码、手术操纵编码開展病案首頁编码,在国度临床路径的底子上,加快制定实施切合本院实际的电子化临床路径,实现各级醫疗機構醫疗服務编码与醫保结算编码同病同码。責任單位:省衛生計生委、省人力社保廳

12.创建信息公開共享機制。推行临床路径管理,提高诊疗行为透明度。推進同级醫疗機構醫学查抄查验结果互认,淘汰重复查抄。创建醫疗機構效率和費用信息公然机制,将費用、患者负挑水平等指标定期公然,接受社会监督,并为参保人就醫选择提供参考。(責任單位:省衛生計生委)

13.支持推進分級診療。结合分级诊疗和家庭醫生签约服務制度建立,引导参保人员优先到下层首诊,對切合规定的转诊住院患者可以连续盘算起付线,将切合规定的家庭醫生签约服務費纳入醫保支付范畴。鼓勵定點零售藥店做好慢性病用藥供應保障,適當延長處方用藥時限,患者可凭处方自由选择在醫疗機構或到醫疗機構外购药。化设置差别品级醫疗機構和跨統籌區醫疗機構就诊的报销比例,提高转诊患者的报销比例。执行差别品级醫疗機構差别起付标准的住院起付线政策起付標准階梯式提高。(責任單位:省衛生計生委、省人力社保廳)

14.配合醫联体建立。探索對纵向相助的醫疗联合体平分工協作模式实行醫保总额付費及結余獎勵政策,公道引導雙向轉診,发挥家庭醫生在醫保控費方面的“守门人”作用醫联体内醫疗機構因参保患者分级诊疗、双向转诊等情形,需要调解醫疗機構间醫保基金分派额度的,醫疗保险经办機構可在年度清算时公道调度。(責任單位:省衛生計生委、省人力社保廳)

15.加強價格監管。推進按病种收付費改造,凭据“有鼓励、有约束”的原則,以醫疗服務公道本钱为底子,参考既往实际产生費用,结合临床路径等科学测算,公道确定按病种收付費标准。按病种收付費实行动态管理,逐步完善。综合考虑醫保基金蒙受能力和参保人员负挑水平等因素,通过与醫疗機構進行谈判協商,公道确定相应病种的醫保支付标准,同一级別醫疗機構相同病种执行统一的支付标准。(責任單位:省物價局、省衛生計生委、省人力社保廳、省食藥監局)

(六)增强醫保對醫疗行为的羁系

16.全面推开醫保智能监控。完善醫保服務協议管理,将羁系重点从醫疗費用控制转向醫疗費用和醫疗質量双控制。实现醫保費用结算从部分审核向全面审核转变,从事后纠正向事前提示、事中监督转变,从单纯管束向监督、管理、服務相结合转变。不绝完善醫保信息系统,确保信息宁静积极探索将醫保羁系延伸到醫务人员醫疗服務行为的有效方法,探索将羁系考核结果向社会宣布,促进醫疗機構强化醫务人员管理。(責任單位:省人力社保廳、省衛生計生委、省食药监局)

17.创建激勵約束機制。凭据结余转用、超支分管的原則,公道确定醫保基金与定点醫疗機構之间對结余资金指标或超支費用的转用和分管步伐,增强醫疗機構主动控制醫疗費用的责任和积极性,提高基金使用效率。有條件的統籌區醫保经办機構可以按協议约定向醫疗機構预付一部分醫保资金,缓解其资金运行压力。(責任單位:省人力社保廳、省衛生計生委)

18.強化績效考核。根據各级种种醫疗機構的成果定位和服務特点,分类完善科学公道的考核评价体系,将考核结果与醫保基金支付挂钩。完善對公立醫疗機構和公立醫疗機構内部绩效考核和收入分派机制,引导醫疗機構创建以質量爲焦点、公益性爲導向的绩效考核评价体系,体现多劳多得、优劳优酬。中醫醫疗機構考核指标应包罗中醫药服務提供比例。(责任單位:省卫生计生委、省財政廳、省人力社保厅)

三、實施保障

(一)加強組織領導。各地各部門要充实认识深化醫保支付方法改造事情的重要性,在省醫改领导小组领导下,

调推進醫保支付方法及相关领域改造,妥善做好政策衔接,发挥政策协力。各级人力社保、卫生计生、财务、物价、食药监等部門要根據各自职能,協同推進醫保支付方法改造,做好筹划和组织落实事情。11月底前,各设区市凭据本方案要求,出台具体实施步伐,明确时间表、路线图,有序推進醫保支付方法改造。确定金华市为全面实施醫保支付方法改造试点市,试点笼罩区域内所有醫疗機構和所有醫疗服務,大幅淘汰按项目付費比例。

(二)明確責任落實。人力社保部分牵头组织实施醫保支付方法改造事情,积极会同相关部分组织制定具体实施步伐和配套步伐,明确事情责任。卫生计生部門要增强下层醫疗卫生機構服務能力建立,全面落实分级诊疗相关规定,切实增强對醫疗機構醫疗服務行为的羁系,督查指导醫疗機構配合推進醫保支付方法改造。财务部門要密切配合,积极支持深化醫保支付方法改造。物价部門要公道审定醫疗服務代价,创建醫疗服務代价动态调解机制,增强對醫药代价的羁系,開展按病种收費代价管理,防备醫药代价不公道上涨。食品药品羁系部門要监督管理药品、醫疗器械質量宁静,组织查处生产、流通、使用方面的违法违规行为,支持醫保支付方法改造。

(三)強化監督檢查。突出重點,抓住關鍵,積極開展深化醫保支付方法改造监督查抄事情。根據省政府确定的深化醫改重点任务责任分工,2017年底前,由省醫改领导小组辦公室牽頭,人力社保部門組織,相關部門參與,開展督促查抄,重点督促落实各设区市按病种收費付費的病種不少于100個,總結推廣各地好的經驗做法;督查發現的問題,相關部門、單位要列出清單、明確責任、限時整改;改造推進不力或拒不執行相關部門、單位醫疗機構,要進行情況通報、約談負責人、追究責任。

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